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淀粉样变性对心血管系的损害

标签:前列腺癌 医学科普 | 作者:王安宁 | 发表时间:2017-10-12 12:30:24

淀粉样变性是一类多系统性疾病,是指由一种类似淀粉样物质的原纤维蛋白,沉积在不同组织和器官,造成组织增生、肥大、损伤、结构破坏和功能障碍而引起的一系列临床表现;以关节、肾、心、神经、肝脏、皮肤、粘膜受累多见,心脏和肾脏损害是患者死亡的主要原因。

一.概述

淀粉样变性分原发性、继发性和遗传性三大类,临床多为原发性即原因不明的淀粉样变;其为免疫蛋白轻链(AL蛋白)形成沉积。继发性淀粉样变为继发于自身免疫性疾病、慢性感染、代谢异常、肿瘤等疾病,是一种非免疫球蛋白成分(AA蛋白)所致。引起心血管系统损害的淀粉样变除AL型淀粉样变,尚有家族性淀粉样变性,属于常染色体显性遗传性疾病,其有纤维蛋白原Aα淀粉样变,其前体蛋白为突变的纤维蛋白原Aα链(AFib)可引起肾脏、肝脾损害和高血压。载脂蛋白AI淀粉样变性,其前体蛋白为载脂蛋白AI;以侵犯肝、肾、心脏、皮肤、喉头为主。甲状腺激素结合蛋白淀粉样变性,其前体蛋白为突变的甲状腺激素结合蛋白;侵犯周围神经和心脏。老年系统性淀粉样变性,其前体蛋白为野生型甲状腺载运蛋白,其侵犯心脏和软组织。脑血管淀粉样变性,也为遗传性、其前体蛋白为突变的胱抑素C(ACys),以侵犯脑血管为主,也可见于皮肤、淋巴结、脾脏、睾丸等处。长期血液透析或腹膜透析造成的透析相关性淀粉样变等少见类型的淀粉样变性,其前体蛋白为β2微球蛋白(β2-MG);β2-MG沉积主要在骨关节,也可沉积在心、肺、肝、脾、胃肠道、前列腺和肾上腺等组织引起其淀粉样变。还有其它类型的淀粉样变性,详见下表:

常见类型:

类型/ 前体蛋白/ 受累组织和器官

AL型淀粉样变性/ 单克隆免疫球蛋白轻链/ 心、肾、肝、脾、胃肠道、神经

组织

AH型淀粉样变性/ 单克隆免疫球蛋白重链 /罕见,肾损害为主

AA型淀粉样变性/ 血清淀粉样链A蛋白 /肾、肝、脾、胃肠道、自主神

经、甲状腺

纤维蛋白原Aα淀粉样变/ 突变的纤维蛋白原Aα链/ 肾、肝、脾、高血压

载脂蛋白AI淀粉样变性/ 突变的载脂蛋白AI链 /肾、肝、心脏、皮肤、喉

载脂蛋白AII淀粉样变性/ 突变的载脂蛋白AII链 /肾、肝、脾、肺

溶菌酶型淀粉样变性/ 突变的溶菌酶突变体/ 肾、肝脾、胃肠道、淋巴结

甲状腺素结合蛋白淀粉样变 /突变的甲状腺激素结合蛋白 /周围神经、心脏、玻璃体浑浊、

肾损害不典型

芬兰裔淀粉样变性/ 突变的凝溶胶蛋白/ 脑神经、角膜格子样营养不良

脑血管淀粉样变性/ 突变的胱抑素 /脑血管为主,皮肤、淋巴结、脾、颌                                                                                               下腺、肾上腺皮质也可见。

老年系统性淀粉样变性/ 野生型甲状腺转运蛋白 /心脏、软组织

白细胞趋化因子2淀粉样变 /白细胞趋化因子2/

透析相关性淀粉样变性/ β2微球蛋白 /关节、心、肺、肝、脾、肾上腺、前 列腺。

二.临床特征

淀粉样变性,临床病理研讨不断前进;心脏损害,多见于老年患者,男性明显多于女性;且多见于原发性淀粉样变(AL沉积),以上其他类型也可侵犯心血管系统。一般各种类型的淀粉样变均可累及关节等结缔组织。

心脏损害其病理变化是一种进行性侵润性心肌病,也是患者死亡的主要原因。淀粉样变性常以五种临床表现形式出现于心血管系统:

1.限制型心肌病:这是常见的表现形式,以右心功能不全表现为主,颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿;一般无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等左心功能不全现象。收缩功能失常,出现充血性心力衰竭,病情进展较快,治疗反应差。

2.心脏应激和传导异常:患者可出现各种心律失常和传导异常,特别是房朴、房颤、心动过缓、房室传导阻滞等;房室瓣膜反流可出现收缩期杂音,偶可出现第四心音,脉压变小,血压正常或偏低,随着病情进展高血压患者血压也降低;猝死也很常见。心电图表现肢导、

胸导电压普遍降低,以右胸导联多见,有些患者出现胸前R波递增不良,有类似心肌梗死的表现;家族性淀粉样变性患者,窦房结常受累及,有些患者可出现病窦综合症的临床与心电图征象。

3.冠状动脉性心脏病,冠状动脉壁AL沉积可引起心绞痛和急性心肌梗死。

4.高血压,突变的纤维蛋白原Aa链和突变的载脂蛋白AI,侵犯心脏、肾脏和血管,可引起高血压。

5.明显的蛋白尿和肾病综合征的临床表现。

6.直立性低血压:比较少见的临床表现,可能是自主神经系统、血管、心脏和肾上腺的淀粉样物质浸润所致。伴有肾脏淀粉样变时,肾病综合征的特征和低血容量可加重直立性低血压的征象。

超声心动图在心脏淀粉样变中有一定的特征性表现,可见全心壁增厚,左心室壁明显增厚,室间隔增厚多超越12mm,心腔减小、心房扩张,心肌内回声明显增强不均匀;断层可见室壁内颗粒状辉度增强、舒张功能低下和心包积液;心电图多表现为肢导低电压和胸前导联的R波递增不良,可以伴有多种心律失常。心脏磁共振延迟显像可见心内膜下环形强化。血清肌钙蛋白T/I(cTnT/I)和N末端前体脑钠肽(NT-proBNP)升高是较为敏感的心脏受累的血清标志;心内膜心肌活检可确诊。

三.治疗

经典的以免疫调节剂硼替佐米、来那度胺、沙利度胺、马法兰为主配合肾上腺皮质激素的化疗,虽然取得了一定的疗效和病情缓解或部分缓解,但因毒副作用和患者的耐受性,是其广泛应用和彻底治疗受到限制;也因它也是一种对症治疗。其它对症治疗和支持疗法也做出了一定的贡献;新药的应用和治疗方案的改善、改变,早期发现和诊疗,更是取得了显著的前进和发展;特别是外周自体造血干细胞移植、器官移植,也是阻断病情、改善生活质量和延长生命的较好手段。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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